FICHE « Etude épidémiologie moléculaire des GIST en France »
Chabrand Emile
??????????????C:\DOCUME~1\JEF\LOCALS~1\TEMP\EPIMOLGIST_FICHE_200603.doc « Epidémiologie moléculaire des GIST en France » Notification - Identification Critères d'inclusion : Sont éligibles tous les patients adultes domiciliés en France et dont le diagnostic (probable ou confirmé) de GIST à été fait par un pathologiste entre Juin 2006 et Juin 2008 inclus. L'inclusion nécessite la signature d'un consentement par le patient ou son ayant-droit. Identification du patient Nom: Prénom : Nom de jeune fille : Sexe : F M Date de naissance : Lieu de naissance Commune : Code Postal : Pays : Date du diagnostic de GIST : Coordonnées du laboratoire : Numéro d’identification du prélèvement diagnostic dans le laboratoire initial : Consentement : Date de signature : Récupéré : non oui Date de notification : Numéro d’inclusion dans le protocole : Coordonnées du patient Adresse (n°, rue) : Code postal : Ville : Tel : Email : Nom et téléphone d'un proche pouvant éventuellement être contacté : Personne ayant signalé le cas Patient lui-même Proche ou ami du patient Médecin traitant Chirurgien Oncologue Hépato-Gastro-Entérologue Pathologiste Pharmacien Autre Préciser les coordonnées : Registre des cancers (préciser) : Coordonnées du médecin référent n° 1 : Nom: Prénom : Spécialité ...